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            投稿到民航资源网

            标准操作程序:安全的捍卫者

             2019-05-16 来源:民航资源网 作者:俞宗华  [投稿排行榜]
            2019-05-16 17:28:38

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                民航资源网2019年5月16日消息:标准操作程序明确罗列了每一飞行阶段飞行机组的任务和责任,是每位飞行员在航线飞行中必须始终牢记与遵守的行为准则。本文主要通过参考多起违反或偏离标准操作程序而导致的不安全事件,分析了遵守标准操作程序这一行为准则的重要性以及如何在实际航班生产中有效地实施标准操作程序。

                一、概述

                根据航空安全网(ASN-Aviation Safty Network)公布的数据,2018年世界范围内一共发生了15起造成人员死亡的航空事故,共造成556人死亡。而在过去5年,每年的平均数据是14起事故,480人死亡。

                (数据整理来自:航空安全网)

                在民航生产运行中,安全始终是一个被时刻关注的问题。航空公司作为民航运输的承运人,更应该关注本公司的飞行安全状态,防患于未然,作为飞行员安全飞行准则的标准操作程序,自然成为了关注的重点。标准操作程序,即SOP(Standard Operation Procedure),是每位飞行员在航线飞行中必须遵守的行为规范,它用标准的流程和语言,明确了每一飞行阶段飞行机组的任务和责任。飞机制造商从技术和使用的角度,为飞行机组在航线飞行中提供安全有效地操作飞机的最佳程序,并且根据制造商的经验和用户的意见,不断地更新和修改。

                厦航的《标准操作程序》是按照国家法律、法规和中国民用航空规章的要求,结合厦航的具体实际情况编写而成的。旨在通过学习和践行《标准操作程序》,贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产指导方针;旨在通过厦航训练和资质管理体系,对全体飞行员进行持续的训练和检查,确保在正常和非正常情况下,均能遵守厦航的标准程序,持续改进厦航的安全管理工作,提供安全运行水平。《标准操作程序》将定期根据局方政策法规、波音公司的服务技术通告和公司运行标准的更新进行修订,持续改进,使其符合行业内的运行要求。

                二、标准操作程序与飞行安全

                尽管随着航空业的不断进步和发展,航空安全仍未达到绝对安全。据不完全统计,2018年全球事故发生率是每2520000次航班发生一次致命事故。

                (数据整理来自:航空安全网)

                由此可见,从事故发生率图示走向来看,航空安全水平是在稳步提升的,这就离不开航空业赖以生存的生命线、航空安全的捍卫者--《标准操作程序》。

                厦航的标准操作程序经过各相关部门严格分析、精心设计并经实践检验,在某种程度上反映了飞机制造商对于驾驶舱设计理念以及实际运行理念,充分考虑了效能的优化、操作的简便和充裕的安全裕度。

                每位飞行员只有按照标准操作程序进行操作就可望达到高效、简便和安全的高度统一,可以防止或者减少机组出错,同时还能降低运行当中可能遇到的风险,减少机组运行中的出错率,提高运行的安全水平。相反,偏离或者违反标准操作程序则会降低效益和安全裕度,往往还可能伴随潜在风险,增加工作负荷与额外失误的可能性。

                安全是厦航的生命线,是一切工作的前提和保证,飞行技术和标准程序是保障安全的基础。厦航所有飞行员必须牢固树立“安全第一”的意识,在航班运行中遵章守纪,严格落实《标准操作程序》的相关规定,履行厦航对社会和公众的安全承诺。

                由此可见,《标准操作程序》是对飞行机组的最基本要求,是飞行员必须遵守的准则,是判断机组操作优劣的根据,每个机组成员在每次执行航班任务时都应该时刻牢记要求,遵照手册要求执行。

                尽管标准操作程序的重要性不言而喻,但对标准操作程序的麻痹、不执行、违反、偏离或者缺乏敬畏之心所造成的不安全事件仍时有发生。

                飞行事件一:2018年8月,某航机组执行北京-澳门航班在澳门机场着陆时双发不同程度受损、前起落架断裂情况下复飞备降深圳,落地深圳后使用右侧出口进行撤离,机上166人中,5名乘客受伤。

                事件分析:机组对天气系统警觉性不足,特别是对当时的天气情况分析判断不到位,进近简令不够完善,没有做好充分的心理准备;CRM管理混乱,标准喊话与标准程序在特殊情况下出现偏离或缺失,并且机组的复飞备降决断不够果断,在思维上进入了“落地”的管道效应;机组操作不当,违反了标准操作程序中对飞机着陆跳跃的操作规定,导致在第二次落地时垂直过载大,且以前起落架先着陆,造成前起落架和两个发动机不同程度受损。

                飞行事件二:2019年2月,某航机组执行杭州-贵阳航班,贵阳进近建立着陆形态晚。机组1000英尺未能建立着陆形态,没有中止进近;高于下滑道时,采用大下降率追下滑道。

                事件分析:飞行机组准备不充分,仅复习了正常情况下的复飞程序,未考虑到受恶劣天气和复杂环境影响下的偏差处理;规章和SOP落实不到位,出现不稳定进近后没有立即中止进近复飞,而是选择继续进近,是典型的盲目蛮干;副驾驶岗位职责履行不力,在发现偏差后未进行有效喊话、提醒,存在犹豫、胆怯心理;CRM管理混乱,缺乏有效沟通,导致在下降进近期间机组间分工不清晰或来回变更职责。

                飞行事件三:某航机组执行航班时,关发动机防冰电门时,机长误关液压泵电门,导致四个液压泵低压灯亮,自动驾驶脱开。机组多次尝试重新接通自动驾驶,均未成功。机长发现液压泵电门在关闭位,意识到误操作,重新接通液压泵电门,液压系统恢复正常。

                事件分析:机组偏离也违背了SOP中关于“在正常、非正常以及紧急情况下,对于飞机设备的操作飞行机组应进行标准喊话并交叉检查确认”的描述。没有做到“口到、眼到、心到、手到”,盲目完成对设备的开关。

                飞行事件四:2019年2月,某航A330飞机执行北京-海口航班,海口进近期间,机上一名旅客出现身体不适,机组申请优先落地,在无边未截获航道时,错误参考下滑道下降高度,触发“Terrain ahead”近地警告。

                事件分析:机组存在“急躁心理”,在遇到旅客生病的特殊情况下,急于落地,未充分考虑稳定进近的要求;机组随意偏离程序,突破了航图中的最低安全高度的限制;机组安全意识薄弱,在未截获航向道的情况下,错误参考下滑道,盲目下降高度;在触发地形警告时,机组未及时复飞,而是试图向管制员申请继续目视进近。

                飞行事件五:2018年7月,某航B737-700飞机执行康定-拉萨航班,飞机离地后41秒旅客氧气面罩放出,16秒后出现座舱高度音响警告,客舱氧气面罩全部放下。机组重新设置空调面板构型后,座舱增压逐渐恢复正常。

                事件分析:机组在时间压力下,未严格遵守事件分析:机组在时间压力下,未严格遵守SOP,飞行机组飞行机组CRM,管理不当,执行无引气起飞补充程序中错误关闭空调组件,导致飞机无增压起飞。

                总的来说,发生诸如此类的不安全事件可以归纳为“急、蛮、欠、偏、怯”,即“急躁心态、盲目蛮干、准备欠缺、偏离手册、喊话缺失”。

                三、造成偏离或违反标准操作程序的原因

                以上发生的诸多不安全事件各航企众多不安全飞行事件中的极小部分,“以史为鉴,可以明得失”,这些事例也能分析出飞行员在执行飞行任务中偏离操作程序存在的主客观原因。

                1、理论基础不牢固或者对程序动作理解不透彻

                标准操作程序包含了对飞机系统、飞机构型、飞机状态、运行限制条件等诸多方面的规定,其中规定的动作和检查看似简单平常,仔细分析就会发现每一条都非常重要,缺一不可。例如:襟翼设置错误可能无法正常起飞,导航数据设置错误可能导致偏离航线,不具备稳定进近构型可能导致着陆失败等。程序中的每一个动作都是飞行安全的经验总结,在正常执行时,飞机是安全的,但是一旦发生错误,没有执行标准动作,没有发现疏漏或无法纠正错误时,就会导致故障和危险,甚至酿成严重事故。飞行员如果对飞机的系统逻辑不了解,或者没有理解程序中每一条款的作用和意义,缺乏对SOP的敬畏之心,就无法真正认识到SOP的重要性。

                2、机组资源管理不合理

                尽管SOP对驾驶舱资源管理(CRM)有明确定义,不进行标准喊话、动作完成后缺少交叉检查、飞行条件变化后不更新简令、不执行检查单、驾驶舱权力梯度过大等,不符合SOP要求的驾驶舱机组行为时有发生,飞行员没有认识到有效的机组资源管理是安全飞行的最后一道保障。

                3、环境干扰和身体疲劳

                环境因素也会影响飞行员对SOP的正常执行。飞行员执行飞行任务期间是高压力高强度负荷的,时间一长容易导致疲劳和注意力不够集中,一旦被周围的环境或人员所打断或干扰,就会对正在进行的工作造成疏漏。

                四、有效落实标准操作程序

                1、从理论上夯实SOP

                一切实践都源于理论基础,只有在理论上掌握SOP,学透SOP,才能清楚的认识到SOP作用以及原理。只有充分掌握SOP内容,才能有效保证安全运行,才能将SOP贯穿运用到航班运行的每一个环节。作为一线飞行员,只有将SOP内容当作安全运行的一种规范,反思自己运行中的行为是否都符合SOP要求,才能从理论上杜绝违反或偏离SOP行为的发生。

                2、从理念上重视SOP

                SOP最主要的作用之一就是防止飞行员的“错、忘、漏”行为。用一个良好的、标准的、统一的程序来规范航班运行的每一环节,使得航班中的发生差错的几率最小化。许多大的差错或者事故,都是由小的错误链累积形成的,只有防患小的错误,才能有效避免大的差错,而SOP就是我们避免犯错的最好工具。SOP的每一部分几乎都是由教训和经验得来的,是非常值得敬畏和遵守的,因此每位飞行员要从理念上重视SOP。

                3、合理利用SOP

                (1)从良好的CRM做起,运行中保持良好的沟通及和谐的驾驶舱氛围。

                当驾驶舱梯度较陡时,处于较低位置的飞行员想尽量多做事情、做对事情,从而能够愉悦地位较高的飞行员也能因为自己的表现而减轻因为驾驶舱梯度过陡给自己造成的心理压力,这类情况经常出现在飞行学员和新副驾驶群体中。当驾驶舱梯度较陡时,地位较高的飞行员往往直接干涉同伴的程序或思路来展现自己在飞行方面的经验或威严,这无形中不利于驾驶舱良好氛围的培养。当驾驶舱梯度过于平缓时,相熟的机组成员互相做人情程序;压力较大的情景时,机组都急于采取措施而忽略责任区分工。

                (2)要有良好的责任区和分工意识。

                合理分工合理分配精力,做到任何时候都有条不紊地进行每一步。责任区的划分有多重意义:合理分配机组工作负荷,提高效率,降低个体错误率;明确责任分工,防止在做程序过程中丢失状态监控或造成程序遗漏;方便落实交叉检查,提高机组的错误管理能力;提高机组的情景意识,防止出现机组埋头做程序的现象发生。相应的,当违反责任区规定时,整个机组的CRM水平是显著下降的,安全风险自然大大提高。

                4、有效利用六大工具

                六大工具即:标准程序、标准喊话、交叉检查、飞行简令、检查单、指令复诵与证实。六大工具是SOP的精简提炼,起到有效避免风险、降低错误率的重要屏障作用。六大工具能使得整个飞行过程更为井井有条,也能帮助机组更好地把控飞行节奏,避免在正常情况尤其是不正常情况下的慌乱。六大工具形成了一个有效闭环,能检验机组的每一个动作,每一步程序,从行为上有限避免了犯错的可能。

                5、秉持负责的态度

                机组应对自己在执行航线任务中的每一个动作、每一句喊话秉持负责任的态度,落实执行:“口到,眼到,心到,手到”这一重要信条。在运行中,机组的每一个细小动作都关乎安全,只有真真切切把“口到,眼到,心到,手到”当成每个动作和程序执行前的检查步骤,再通过机组间的交流与交叉检查,充分准确地完成每一个动作和程序,才会让运行变得有条不紊,也就能有效降低犯错的概率。

                6、要有红线意识,反对盲目蛮干

                红线即是安全线,突破了红线,就是打破了安全。正因为不安全飞行事件多发于盲目自信,不听劝阻,不能克服管道效应而突破了安全的红线,超出了标准,从而超出了机组对结果的心理预期与把控,造成不可挽回的后果。因此,SOP自然成了机组在运行中的安全利剑,为机组树立正确的红线意识,有效防止机组盲目蛮干,从而在底线意识上降低机组的错误率。

                7、养成良好作风习惯,乐于遵守SOP

                好的作风习惯是保障安全运行一个很重要的因素。只有每位机组把落实SOP变成航班生产中的一种自然习惯,才会由心检验自己的行为,帮助机组发现异常,寻找异样,也能让生产运行氛围变得轻松,有利于驾驶舱氛围的和谐。同时,遵守SOP的良好习惯不是一朝一夕就能养成,每位机组还应坚持不懈,互相监督,互相鼓励,互帮互助,使得遵守SOP变成一种风气,形成一种良性循环,从而在良好的作风习惯上杜绝了机组犯错的可能。

                8、要敬畏SOP

                SOP是保证我们安全高效飞行的有效利器,敬畏SOP就是敬畏安全,只有每个飞行员、每个机组、每个航班中都在脚踏实地严格执行SOP,才能保证安全,保护每位飞行员的蓝天事业。

                五、总结

                正所谓“大鹏之动,非一羽之轻也;骐骥之速,非一足之力也。”厦航要飞得高、飞得稳、飞得快,不仅需要我们每位飞行员要真正以“忠诚担当的政治品格,严谨科学的专业精神,团结协作的工作作风,敬业奉献的职业操守”的当代民航精神作为基本要求,“抓基层、打基础、苦练基本功”,防“急、蛮、欠、偏、怯”,认真执行SOP,坚守安全底线,强化规范作风,落实真情服务,力保航班正常,为安全托底护航!

                参考文献:

                (1)厦门航空《标准操作程序》R2版;

                (2)航空安全网(ASN-Aviation Safty Network)。

                本文仅代表作者个人观点

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